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Ano/Modelo: Portas: Combustível:
Está Alienado?   Sim   Não
Tem antifurto?    Sim   Não Qual tipo:
Opcionais: Ar Condicionado    Direção Hidráulica    Vidro Elétrico   Trava Elétrica
Espelho Elétrico     Freios ABS               Air Bag             Câmbio Automático
Banco de Couro     Roda de Liga Leve     
Outros:
 


Uso do Veículo:

 
É utilizado para ir ao trabalho: Sim Não
Utiliza para exercício do trabalho? Sim Não
É utilizado para ir à faculdade: Sim Não
Garagem na residência: Sim Não
Garagem no trabalho: Sim Não
Garagem na faculdade: Sim Não
Cidade ou CEP de pernoite do veículo:
KM Anual:

Condutores:

Principal Condutor:
Nome:    Data Nasc.:
Ano 1ª habilitação    nº dias da semana que dirige o veículo
Profissão:    Estado Civil:    Escolaridade:
Relação com o segurado:
Condutor 2:
Nome:    Data Nasc.:
Ano 1ª habilitação    nº dias da semana que dirige o veículo
Profissão:    Estado Civil:    Escolaridade:
Relação com o segurado:
Condutor 3:
Nome:    Data Nasc.:
Ano 1ª habilitação    nº dias da semana que dirige o veículo
Profissão:    Estado Civil:    Escolaridade
Relação com o segurado:

Dados para Contato:

Envio da proposta por: Telefone    Fax    Email
Contato com:
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